כל מה שרצית לדעת על ביטוח בריאות בארצות הברית 

עלות טיפולים רפואיים בארה"ב עלולה להגיע לסכומי עתק במקרה של מחלה, אישפוז או טיפול רפואי. עלות ביקור רופא, בדיקות שגרתיות ורכישת תרופות עלול להגיע למאות ואף אלפי דולרים.



פוליסת ביטוח הבריאות מאפשרת לעובד, לבטח את עצמו ואת בני משפחתו מפני הוצאות טיפול רפואי ע"י תשלום פרמיה לחברת הביטוח.







מהי פוליסת ביטוח בריאות - (Health Insurance Policy)



חוזה בין חברת ביטוח למבוטח לאספקת שרותי בריאות ותרופות תמורת פרמיה מוגדרת. פוליסת הביטוח תגדיר באופן מפורט את הנושאים המהותיים בהתקשרות בין הצדדים באמצעות מסמך מיוחד המצורף לפוליסה (Evidence of Coverage Booklet):



1. עלות הפרמיה ותוכנית תשלומים

2. סוג הכיסוי הרפואי

3. תנאים ומגבלות, השתתפות עצמית ותקופת הכיסוי







מה כוללת פוליסת ביטוח בריאות (מושגים עיקריים):



בעל הפוליסה (Policy Holder)

בעל הפוליסה הוא המבוטח. כל תושב ארה"ב יכול להיות מבוטח ע"י פוליסת ביטוח רפואי בהתאם לתנאי הפוליסה ומגבלות חברת הביטוח.





חברת ביטוח רפואי (Insurer)

חברת ביטוח המתמחה בביטוח רפואי.





ספק שרותים רפואיים (Health Care Provider)

. יחידים וארגונים המורשים לספק טיפול רפואי: רופאים, מעבדות, בתי חולים.





פרמיה (Premium)
פרמיה היא עלות הפוליסה אותה משלם המבוטח לחברת הביטוח על בסיס חודשי.





השתתפות עצמית (Deductible):

סכומים המשולמים ע"י המבוטח מכיסו כהשתתפות בתשלום ההוצאות הרפואיות לפני פוליסת הביטוח תחל בכיסוי ההוצאות. לדוגמא, מבוטח בפוליסות מסוימות ידרש לשלם השתתפות עצמית בסך 500$ בשנה בטרם חברת הביטוח תחל לכסות את עלות הטיפול הרפואי.





השתתפות בתשלומים (Copayment):

סכומים שהמבוטח מחויב בתשלום מכיסו כהשתתפות בעלות ביקור רופא או שרות רפואי ספציפי. לדוגמא, מבוטח ישלם 50$ עבור כל ביקור רופא או רכישת תרופות על פי מרשם. Copayment משולם ע"י המבוטח עם כל רכישת שרות או תרופות בהתאם לתנאי הפוליסה.



השתתפות ביטוחית (Coinsurance):

בדומה להשתתפות בתשלומים, השתתפות ביטוחית היא השתתפות המבוטח בעלות שירות ספציפי. בעוד Copayment הינה סכום קבוע ומוגדר מראש, השתתפות ביטוחית (Coinsurance) מחושבת כאחוזים מעלות הביקור / הטיפול. לדוגמא, מבוטח ידרש לשלם 20% מעלות ניתוח וחברת הביטוח תממן 80%. הסיכון ב- Coinsurance טמון בעובדה שאין להשתתפות המבוטח תקרת סכום. במקרה של עלות טיפול גבוהה אחוזי ההשתפות עלולים להגיע לסכומים גבוהים בהתאמה.



שרותים לא מבוטחים (Exclusion):

שרותים רפואיים מסוימים אשר אינם מבוטחים ע"י הפוליסה. המבוטח ידרש לשלם את מלוא העלות של השרותים הרפואיים שאינם מבוטחים.



עלות סבירה של שרותים רפואיים (Customary Fee)

מרבית תוכניות הביטוח הרפואי ישלמו את מה שמוגדר על ידם "עלות סבירה" של שרותים רפואיים. עלות סבירה היא בדר"כ העלות הממוצעת של הטיפול באזור המגורים של המבוטח. המידה וספק השרות שבחר המבוטח גובה עלות גבוהה מהעלות הסבירה, יחוייב המבוטח בתשלום ההפרש בנוסף על ההשתתפות העצמית ו- Copayment.





תיקרת כיסוי (Coverage limits)

פוליסות מסוימות מגדירות מהו הסכום המקסימאלי אותו תכסה חברת הביטוח בגין השתתפותה בעלות השרותים המבוטחים. מעבר לסכום התיקרה, ידרש המבוטח לשלם מכיסו את העלות הנוספת. התיקרה יכולה להיות שנתית או לכל מהלך חייו של המבוטח (lifetime limit).





תיקרת השתתפות (Out-of-Pocket maximums)

הסכום המקסימאלי אותו ידרש לשלם המבוטח מכיסו במסגרת ההמשתפות העצמית. מעבר לתיקרה זו, תשלם חברת הביטוח את השתתפות המבוטח. בהתאם לתנאי הפוליסה, תקרה זו יכולה להיות מוגבלת לקטגוריה מסוימת (לדוגמא, רכישת תרופות עם מרשם בלבד) או תקפה לכל הפוליסה.





Capitation

תשלום מטעם חברת הביטוח הרפואי לספק שרותים רפואיים שעבורו מתחייב הספק לטפל בכל מבוטחי החברה.





ספק שרותים ברשת (In-Network Provider)

ספק שרותים רפואיים המופיע ברשימת הספקים המאושרים ע"י חברת הביטוח (Preselected). במידה והמבוטח משתמש בשרותים של In-Network Provider, תשלומי ההשתפות שלו (Copayment ו- Coinsurance) יהיו מופחתים (Discounted). ספק שרותים ברשת קשור בהסכם עם חברת הביטוח המאפשר את ההשתתפות המופחתת בהשוואה לספק שרותים מחוץ לרשת (Out-of-Network Provider).





תנאים רפואיים לפני תחילת התוכנית (Pre-existing Condition)

תנאים או בעיות רפואיות קיימות לפני מועד תחילת הפוליסה. המבוטח נדרש לדווח בטרם הצטרפותו לתוכנית על בעיות רפואיות קיימות.





פוליסה המתחדשת באופן אטומטי (Non-Cancelation-Policy)

פוליסה אשר אינה מתבטלת כל עוד הפרמיה משולמת באופן סדיר. התוכנית מתחדשת באופן אוטומטי משנה לשנה.







תוכניות ביטוח רפואי:


בבחירת תוכנית ביטוח רפואי יש להתחשב בסוגי התוכניות הקיימות בשוק, פרמיית הביטוח, תנאי הפוליסה והחברה המבטחת. הצעד הראשון בבחירת התוכנית הינו בחינת התוכניות העיקריות הקיימות בשוק. ישנן מספר תוכניות ביטוח שונות ולכל אחת מאפיינים שונים:





תוכניות "תשלום עבור שרות" (Fee-for-Service Plans)

זוהי הגרסה המסורתית של פוליסת הביטוח הרפואי. חברת הביטוח תשלם את עלות השרותים המספוקים למבוטח המכוסים ע"י הפוליסה. המבוטח יוכל לבחור להיות מטופל ע"י כל ספק שרותים רפואי לפי רצונו (רופא, מרפאה, בי"ח) ולשנות ספק בכל זמן.



בתוכנית זו, משלמת חברת הביטוח חלק מעלות הטיפול הרפואי והמבוטח משלם פרמיה חודשית. המבוטח מחויב בתשלום השתתפות עצמית שנתית (Deductable) בטרם חברת הביטוח תחל לשלם את חלקה בעלות הטיפול. בדר"כ ההשתתפות העצמית הינה בגובה 250$ למבוטח ו- 500$ למשפחה.



לאחר שהמבוטח שילם מכיסו את גובה ההשתתפות העצמית השנתית, ישתתף המבוטח בעלות הטיפול על פי אחוזי ה- Coinsurance. דוגמא טיפוסית הינה שהמבוטח ישתתף ב- 20% Coinsurance וחברת הביטוח תשתתף ב- 80% מעלות הטיפול.



על מנת להיות זכאי להשתתפות חברת הביטוח בעלות הטיפול המבוטח בדר"כ נדרש להגיש טופס דרישה (Fees-for-Service Claim). המבוטח יצרף קבלות עבור תרופות ושרותים רפואיים המכוסים ע"י הפוליסה. במקרים רבים, ספק השרותים ימלא את דוח הדרישה עבור המבוטח.



מרבית תוכניות ה- Fees-for-Service מציעות תקרה להשתתפות המבוטח (Out-of-Pocket Maximums). במידה והמבוטח שילם מכיסו במהלך השנה עבור Deductable ו- Coinsurance תשלם חברת הביטוח את מלוא עלות הטיפולים הרפואיים ללא השתתפות המבוטח. תיקרה זו משתנה בהתאם לפוליסה ולמבוטח ובדר"כ היא עלולה להיות בין 1,000$ ל- 5,000$ בשנה. התקרה אינה תקפה לגבי תשלומי הפרמיה החודשיים.



שרותים רפואיים מסוימים מוגבלים או אינם מכוסים ע"י תוכנית מסוג Fees-for-Service. יש לבדוק עם חברת הביטוח מהם תנאי הפוליסה ומהם השרותים המוגבלים או שאינם מכוסים.



ישנן שני סוגים של תוכניות מסוג Fees-for-Service, תוכנית בסיסית (Basic Plan) ותוכנית מקיפה (Major Medical). התוכנית הבסיסית מכסה הוצאות עבור ביקור רופא (כיסוי מוגבל), עלות ניתוח, אישפוז בבי"ח ושרותים רפואיים מסוימים כגון צילומי רנטגן ותרופות מרשם רופא. התוכנית המקיפה מכסה בדר"כ בתוספת לכיסוי הבסיסי עלות אישפוז ארוך בעקבות מחלה ופציעה.







תוכניות Health Maintenance Organization (HMOs)



ארגון מסוג Health Maintenance Organization מספקים שרות רפואי מקיף למבוטחים על ידם כולל: ביקור רופאים, אישפוז בבתי חולים ומרכזים רפואיים, טיפול חרום (Emergency Care), ניתוחים, בדיקות רפואיות, בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן וטיפול שיקומי (תרפיה).



הארגון מספק שרותי בריאות במישרין באמצעות מרכזים רפואיים תחת ניהולו או בעקיפין באמצעות ספקי שרותים רפואיים איתם הוא מאוגד בהסכם.



בדר"כ, המבוטח בפוליסת ביטוח רפואי מסוג (HMO) מוגבל בבחירת ספקי השרותים הרפואיים לאלו הנמצאים ברשימת הספקים המאושרים ע"י הארגון (In-Network Providers). לרוב, מגבלה זו אינה קיימת במקרה חרום רפואי.



מרבית תוכניות ה- HMO מציעות עלות פרמיה נמוכה יותר בהשוואה לתוכניות Fees-for-Service וכן השתתפות מבוטח (Copayment) נמוכה יותר עבור ביקור רופא או טיפול במקרה חרום רפואי.



היות וארגוני HMO גובים ממבוטחיהם פרמיה קבועה עובר הכיסוי הביטוחי שאיפתם היא לטפל ולמנוע בעיות רפואיות בשלבים מוקדמים. לצורך כך, ארגונים אלו מספקים טיפול רפואי מונע כגון בדיקות תקופתיות, חסונים, צילומי רנטגן, סריקות, בדיקות במהלך הריון ובדיקות שוטפות לילדי המבוטח.



מבוטח בתוכנית HMO לא נדרש למלא ולהגיש טופס דרישה במקרה של ביקור רופא או אישפוז. המבוטח נדרש להציג את כרטיס הביטוח הרפואי (דומה לכרטיס אשראי) בעת ביקור רופא או אישפוז וספק השרותים יעביר את חשבון הטיפול לארגון המבטח.



המבוטח בתוכנית מסוג HMO בוחר רופא המשמש כרופא העיקרי (Primary Care Doctor). רופא זה משמש כעין "רופא משפחה" ובדר"כ יש לעבור דרכו על מנת לקבל הפנייה לרופא מומחה.



תוכניות HMO רבות מציעות אופצית השלמה למקרה של הפניה לרופא ממוחה מחוץ לרשת:



Point-of-Service Plans (POS)


בתוכנית HMO רגילה הרופא העיקרי (Primary Care Doctor) מפנה את המבוטח לספק שרותים בתוך הרשת. תוכנית מסוג POS מאפשרת למבוטח לקבל הפנייה לספק שרותים רפואיים מחוץ לרשת (Out-of-Network Provider) ולקבל כיסוי ביטוחי עבור עלות הטיפול.







תוכניות מסוג - Preferred Provider Organizations (PPOs)


תוכנית המשלבת בין הביטוח הרפואי המסורתי (Fees-for-Service) ובין תוכנית מסוג HMO.



בדומה לתוכנית HMO, למבוטח אפשרות בחירה של ספקי שרותים רפואיים מתוך רשימת הספקים המאושרים (In-Network), המבוטח אינו נדרש להגיש דוח דרישה אלא משתמש בכרטיס הביטוח הרפואי שברשותו, הפוליסה מחייבת השתתפות עצמית ולכל מבוטח ישנו רופא עיקרי.



התוכנית מאפשרת למבוטח לבחור ספק מחוץ לרשת ועדיין לקבל כיסוי ביטוחי מסוים. בדר"כ השתתפות המבוטח במקרים אלו תהיה גבוהה יותר והוא ידרש למלא ולהגיש טופס דרישה.







כיצד ניתן להצטרף לתוכנית ביטוח רפואי



ישנן שתי אפשרויות להצטרף לתוכנית ביטוח רפואי:

ביטוח קבוצתי - באמצעות המעסיק (Group Health Insurance Plans)

ביטוח יחיד - אינדיבידואלי (Individual Health Insurance Plans)





ביטוח קבוצתי - (Group Health Insurance Plans)



מעסיקים רבים מציעים לעובדיהם פוליסת ביטוח רפואי. הפרמיה בפוליסה קבוצתית נמוכה יותר בהשוואה לפוליסה אינדיבידואלית ובמקרים רבים המעסיק משתתף בחלק או בכל עלות הפרמיה.



ישנם מעסיקים המציעים תוכנית אחת בלבד של ביטוח רפואי לעומת אחרים המציעים מבחר תוכניות מסוגים שונים (Fees-for-Service, HOM או PPO). מעסיק עם 25 עובדים או יותר מחויב על פי חוק להציע לעובדים אפשרות להצטרף לתוכנית ביטוח רפואי מסוג HMO.



במקרה של הפסקת עבודה (פיטורין או התפטרות) מאבד העובד את השתתפות המעסיק בעלות הפרמיה. עם זאת קיימת לעובד האפשרות לשמור על הפוליסה הנוכחית לתקופה מסוימת (ללא השתתפות המעסיק) על פי חוק COBRA.





חוק COBRA:

חוק פדראלי משנת 1985, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act המוכר כחוק COBRA מאפשר לעובד להמשיך את פוליסת הביטוח בה היה מבוטח לפני הפסקת העבודה במשך 18 חודשים (מיום הפסקת העבודה).



החוק מגביל את האפשרות לעובדים שהועסקו ע"י מעסיק עם יותר מ-20 עובדים אך מעסיקים רבים עם מספר עובדים קטן מ-20 מאפשרים לעובדים לשעבר לשמור על פוליסת הביטוח הרפואי בהתאם לחוק COBRA. חוק COBRA תקף גם לבן/ת הזוג וילדי העובד במידה והיו חברים בתוכנית הביטוח הרפואי של המעסיק לשעבר.





תוכנית ביטוח רפואי - אינדיבידואלית

במידה והמעסיק אינו מציע תוכנית ביטוח רפואי קבוצתית או התוכנית אותה מציע המעסיק אינה מתאימה לצרכי העובד קיימת לעובד האפשרות להשתתף בתוכנית ביטוח רפואי אינדיבידואלית.

סוג זה של תוכנית בדר"כ יקר יותר מתוכנית קבוצתית ומציע כיסוי ביטוחי מצומצם יותר. עם זאת יכול המבוטח לבחור בין התוכניות השונות (Fees-for-Services, HMO ו- PPO).

כיצד לבחור תוכנית ביטוח רפואי



בין אם הינך שוקל להצטרף לתוכנית ביטוח רפואי עבור תאגיד (ביטוח קבוצתי) או עבורך באופן אישי (ביטוח אינדבידואלי) ישנה חשיבות רבה לתהליך בחירת הפוליסה הנכונה. ישנם מספר רב של סוגי פוליסות המוצעות ע"י חברות ביטוח וספקי ביטוח רפואי. בבחירת הפוליסה יש להתחשב בנושאים הבאים:





היקף הכיסוי הרפואי



בבחינת היקף הכיסוי הרפואי יש לוודא:



1. סוגי הכיסוי הרפואי (בדיקות, טיפולים, רופאים, סוגי מחלות, תרופות, ציוד רפואי וכדומה)



2. האם ישנם שרותים שאינם מכוסים (Exclusions)



3. רשימת ספקי השרות הרפואי הנמצאים ברשת (In-Network) והאפשרות לפנות לספקים מחוץ לרשת (Out-of-Network)



4. היקף הכיסוי ליחיד (רווק) ולמשפחה (כולל ילדים)







מרכיבי הכיסוי הרפואי



מרבית תוכניות הביטוח הרפואי מספקות כיסוי עבור שרותים רפואיים בסיסים. יש לבדוק היטב מהם מרכיבי הכיסוי אותם הינך שוקל לקבל מעבר לשרות הבסיסי:



1. בדיקות רפואיות (Physical Examinations)



2. בדיקות תקופתיות (Checkups)


3. טיפול ואישפוז חרום (Emergency Care)



4. טיפול ע"י רופא מומחה (Specialist Doctor)



5. תרופות על פי מרשם רופא (Prescription Drugs)



6. רפואת עיניים (Vision Care)



7. רפואת שיניים (Dental Care)



8. רפואה מונעת (Preventive Care). חיסונים, זריקות, טיפולים מונעים וגילוי מוקדם של מחלות



9. רפואה אלטרנטיבית



10. רפואה שיקומית (Physical Therapy)



11. רפואה משפחתית (Family Planning Services)



12. טיפולים נפשיים (Mental Health)



13. טיפולים בבית המבוטח או במוסד אישפוזי (Home health, Nursing Home, Hospice Care)



14. טיפול במחלות כרוניות ונכות (Chronic Diseases, Disabilities)









מיקום גאוגרפי של הכיסוי הרפואי



ארה"ב מורכבת ממדינות. יש לוודא היכן ניתן הכיסוי הרפואי ומהי מדיניות הפוליסה לגבי כיסוי במדינות נוספות או שינויים במיקום הגאוגרפי של העובדים והמעסיק.



1. האם הכיסוי הינו רק עבור המדינה בה מתגורר מאוגד המעסיק (State of Incorporation)


2. האם ניתן כיסוי במדינות אחרות



3. מהו הכיסוי במקרה של העברת עובדים למדינות אחרות (Relocation)



4. מהו הכיסוי במקרה של העסקת עובדים חדשים במדינות אחרות



5. מהו הכיסוי במידה והמעסיק מתאגד במדינה אחרת (Foreign Corporation)







עלות הביטוח



בבחינת עלות הביטוח יש לוודא:



1. מהי עלות הפרמיה החודשית / הרבעונית עבור הכיסוי הרפואי הספציפי



2. מהי השתתפות המבוטח (Deductable, Copayment ו- Coinsurance) עבור ספקים ברשת ומחוץ לרשת



3. מהי תקרת השתתפות המבוטח (Out-of-Pocket Maximums)



4. מהי תקרת הכיסוי (Coverage Limit)



5. מהי מדיניות הפוליסה לגבי עלות סבירה של שרותים רפואיים (Customary Fee)







אדמיניסטרציה



בהשוואת פוליסות ביטוח רפואי יש לבדוק עם המבטח מהן הדרישות האדמניסרטיביות בהקמה ובניהול השוטף של התוכנית



1. טפסים להקמת התוכנית (מידע על המעסיק, מידע על העובדים)



2. מהו תהליך הקמת התוכנית ולוח הזמנים



3. האם יש צורך במילוי טופס דרישה (Claim Form) לתשלום הוצאות במקרה של טיפול רפואי או ניתן להציג את כרטיס הביטוח הרפואי של המבוטח



4. כיצד מתחדשת הפוליסה בתום שנה? האם החידוש הוא אוטומטי או על המעסיק ליזום חידוש בכל שנה (Non-Cancelation-Policy).



5. כיצד מתבצע התשלום החודשי / הרבעוני